logo Kuratorium Oświaty w Poznaniu

Zgłoszenie kandydata do nadania tytułu honorowego profesora oświaty

Korekta wprowadzonego wniosku | Wydruk wprowadzonego wniosku

imię osoby, której dotyczy wniosek
nazwisko osoby, której dotyczy wniosek
data i miejsce urodzenia
adres, nr domu, nr lokalu
nr telefonu
e-mail
miejsce pracy/nazwa szkoły
ulica/aleja/plac nr domu, nr lokalu
miejscowość
kod
typ szkoły
gmina
powiat
stanowisko
nauczany przedmiot/rodzaj prowadzonych zajęć
wykształcenie (specjalność)
ukończone studia podyplomowe (kursy kwalifikacyjne)
staż pracy w zawodzie nauczyciela (w latach)
przebieg zatrudnienia
data nadania stopnia nauczyciela dyplomowanego, nr aktu
nazwa organu wydającego akt nadania stopnia nauczyciela dyplomowanego
staż pracy od dnia nadania stopnia nauczyciela dyplomowanego
czy osoba, której dotyczy zgłosznie była karana dyscyplinarnie
czy osoba, której dotyczy zgłosznie była karana sądownie
Informacje o podmiocie zgłaszającym
imię osoby upoważnionej do kontaktu w sprawie o nadanie tytułu honorowego profesora oświaty
nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu w sprawie o nadanie tytułu honorowego profesora oświaty
stanowisko służbowe
numer telefonu/numer faksu
adres e-mail
ulica/aleja/plac nr domu, nr lokalu
miejscowość
kod